2009年秋冬季甲型H1N1流感疫苗

1.       疫苗流通情况及接种组织实施过程

2.       同批次疫苗接种剂次数及反应发生情况

3.       同品种疫苗既往接种剂次数及反应发生情况

4.       当地类似疾病发生情况

1.       反应获得方式*

1被动监测报告    2主动监测报告

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2.       报告日期*

      年    月    日

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3.       报告单位*

4.       报告人

5.       联系电话

6.       调查日期*

      年    月    日

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7.       调查单位

8.       调查人

1.       做出结论的组织*

1医学会鉴定组织  2异常反应调查诊断专家组  3疾控机构  4医疗机构  5接种单位

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组织级别*

1省级  2市级 3县级 4乡级 5村级

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2.       反应分类*

1一般反应  2异常反应  3疫苗质量事故  4实施差错事故  5偶合症  6心因性反应  7不明原因  8待定

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如为异常反应，机体

损害程度*

1一级甲等 2一级乙等 3二级甲等 4二级乙等 5二级丙等 6二级丁等 7三级甲等 8三级乙等 9三级丙等 10三级丁等 11三级戊等 12四级 13待定

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3.       最终临床诊断*

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4.       是否群体性AEFI

1是   2否

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如是，群体性AEFI编码

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